“La terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell’alimentazione è più potente di tutte le altre terapie psicologiche con cui è stata confrontata, nel ridurre la restrizione dietetica e le preoccupazioni per il peso e la forma del corpo”

 

Le specifiche versioni manualizzate della terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell’alimentazione sviluppate da Fairburn e colleghi (Fairburn, 2008; Fairburn et al., 1993; CBT-BN e CBT-E) sono trattamenti di dimostrata efficacia nel miglioramento dei sintomi del disturbo dell’alimentazione in campioni transdiagnostici.

Tuttavia, ancora oggi, poco si sa su come, perché, o attraverso quali meccanismi, questi trattamenti ottengono i loro effetti terapeutici.

Queste forme di terapia si basano su un modello cognitivo di mantenimento, che in una prospettiva transdiagnostica, propone due possibili meccanismi per spiegare gli effetti terapeutici della CBT.

Il primo meccanismo ipotizzato consiste nella riduzione della restrizione dietetica. Infatti, queste forme di CBT suggeriscono che lo stabilire un pattern di alimentazione regolare e flessibile riduca la frequenza di abbuffate e comportamenti eliminativi.

Il secondo meccanismo ipotizzato di cambiamento consiste nella riduzione delle preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, con l’ipotesi che questo abbia l’effetto di ridurre il desiderio della dieta e conseguentemente anche la frequenza dei comportamenti di abbuffata e condotte di eliminazione.

Questo modello cognitivo e i suoi ipotetici meccanismi di cambiamento sono supportati, ma solo in modo indiretto, da molti dati di evidenza.

Per questo, al fine di fornire un supporto empirico forte e convincente per la validità e la specificità dei modelli teorici di cambiamento terapeutico, Lorenzo-Luaces, German e DeRubeis (2014) hanno proposto di affrontare alcuni quesiti fra cui l’efficacia differenziale della CBT sui meccanismi d’azione proposti, ovvero: la CBT produce un maggior cambiamento nei meccanismi ipotizzati (dieta ferrea e preoccupazione per il peso e la forma del corpo) rispetto ad altre terapie psicologiche?

Gli studi disponibili in letteratura che hanno cercato di indagare se la CBT è associata ad una maggiore riduzione dei meccanismi chiave di mantenimento (restrizione dietetica e preoccupazioni per il peso e la forma del corpo) rispetto agli interventi non-CBT hanno ottenuto risultati contrastanti.

Così Jake Linardon (2018) si è posto l’obiettivo di fare luce su questo tema con una meta-analisi il cui obiettivo è stato quello di raccogliere prove a sostegno della validità del modello cognitivo dei disturbi dell’alimentazione, attraverso due modalità: (1) esaminando se la CBT manualizzata per i disturbi dell’alimentazione, rispetto ad una condizione di controllo, è efficace nel ridurre la dieta ferrea e le preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, sia nel post-trattamento che al follow-up; (2) valutando se la CBT produce maggiori miglioramenti nella restrizione dietetica e nelle preoccupazioni per il peso e la forma del corpo rispetto a interventi non-CBT, nel post-trattamento e al follow-up.

Le variabili di esito considerate nella meta-analisi sono state i tre meccanismi di mantenimento (restrizione dietetica, preoccupazione per il peso, preoccupazione per la forma del corpo) misurati con le relative sottoscale dell’intervista o del questionario basati sull’ Eating Disorder Examination. Inoltre, una successiva meta-regressione ha considerato come variabile di esito la frequenza di abbuffate/condotte di eliminazione a fine trattamento per verificare l’esistenza di una relazione tra l’effect size per i meccanismi di mantenimento e l’effect size per i sintomi di abbuffate/condotte di eliminazione.

Sono stati inclusi nella meta-analisi RCT pubblicati in inglese fino a giugno 2017 in cui era somministrato un protocollo CBT basato sul modello cognitivo comportamentale di Fairburn in pazienti con diagnosi di bulimia nervosa (BN), disturbo da binge-eating (BED) o altri disturbi dell’alimentazione e della nutrizione specificati correlati, che valutavano almeno uno dei tre meccanismi di mantenimento ipotizzati in modo separato a fine trattamento e al follow-up

Il totale degli studi selezionati è stato 29 di cui 13 avevano un campione con diagnosi di BN, 8 con diagnosi di BED e 8 con diagnosi miste di disturbi dell’alimentazione (ma nessuno includeva soggetti con AN sottotipo restrittivo).

Le forme di CBT incluse negli studi erano varie: CBT-BN, CBT-E (nella forma focalizzata o allargata), sia in versione completa che in versione adattata o abbreviata. I setting considerati erano individuale, di gruppo, comprendendo anche l’auto-aiuto o l’auto-aiuto guidato. Le condizioni di controllo considerate erano liste d’attesa o placebo mentre le terapie non-CBT considerate dagli studi erano una terapia as usual, la terapia comportamentale, la terapia comportamentale di perdita di peso, la terapia integrativa cognitivo affettiva, una terapia supportiva non specifica e un training mentale, sociale, emotivo.

L’effect size è stato valutato in modo globale per tutte le diagnosi dato che il modello cognitivo comportamentale presuppone che in tutti i disturbi dell’alimentazione operino i medesimi meccanismi di mantenimento e che in tutti gli studi inclusi l’obiettivo fosse ridurre o eliminare tali meccanismi.

Nelle analisi dei sottogruppi la diagnosi è stata poi valutata come un possibile moderatore.

I risultati indicano che la CBT è efficace nel ridurre i meccanismi di mantenimento in esame e quando comparata a condizioni di controllo (lista d’attesa o placebo) si ottiene un effect size moderato e statisticamente significativo in favore della CBT a fine trattamento per le preoccupazioni per la forma del corpo (g = 0.53) e le preoccupazioni per il peso (g = 0.63) senza differenze fra i vari campioni diagnostici e i diversi formati di CBT. Per la restrizione dietetica (g = 0.36) si è trovato un effect size significativamente maggiore nei trial che utilizzavano la CBT-E rispetto alla CBT-BN. L’effect size osservato per questi meccanismi era relativamente simile a quello osservato per i sintomi di abbuffate/condotte di eliminazione (g = 0.63).

Quando la CBT è stata confrontata con trattamenti psicologici non-CBT si è comunque mostrata superiore con un effect size maggiore in modo statisticamente significativo sia a fine trattamento che al follow-up (g = 0.25 per le preoccupazioni per la forma del corpo e g = 0.24 per le preoccupazioni per il peso). Questo effetto era unicamente moderato dalla diagnosi del campione: gli studi che includevano campioni misti ottenevano un effect size maggiore rispetto agli studi che includevano campioni con diagnosi unicamente BED o unicamente BN. L’effetto generale della CBT rispetto a trattamenti psicologici non-CBT sulla restrizione dietetica per tutte le diagnosi al post trattamento mostrava una differenza in favore della CBT (g = 0.31) che si manteneva anche al follow-up. L’effetto generale della CBT sulla frequenza di abbuffate/condotte di eliminazione rispetto ai trattamenti psicologici non-CBT era g = 0.29 ma risultava piccolo e non significativo dopo gli aggiustamenti per i bias legati agli studi inclusi.

La relazione fra l’effect size per i sintomi di abbuffata/condotte di eliminazione e i tre meccanismi di mantenimento è significativa e positiva. Infine, Quando la restrizione dietetica è stata considerata come variabile dipendente si è osservata una relazione significativa e positiva fra la restrizione dietetica e le preoccupazioni per il peso e la forma del corpo.

Questi risultati mostrano che la CBT è efficace nel ridurre i meccanismi di mantenimento esaminati e i sintomi di abbuffate/condotte di eliminazione. Inoltre, il fatto che l’effect size risulta significativo e moderato in ogni campione diagnostico fornisce un forte supporto alla teoria transdiagnostica. L’efficacia differenziale della CBT è stata dimostrata sia nelle versioni standard con il terapeuta sia nelle forme di auto-aiuto guidato.

La superiorità della CBT su interventi terapeutici non-CBT suggerisce che queste versioni di CBT hanno uno specifico effetto nel modificare i meccanismi di mantenimento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione. Se, come proposto dal modello cognitivo di Fairburn e colleghi, la riduzione della restrizione dietetica e le preoccupazioni estreme per il peso e la forma del corpo sono davvero meccanismi causali di cambiamento, allora questi risultati indicano che queste forme di CBT sono le più adeguate a modificare questi meccanismi rispetto ad altri interventi psicologici. Ciò può essere spiegato dal fatto che la CBT utilizza strategie mirate ad affrontare questi meccanismi (alimentazione regolare, misurazione settimanale del peso, esposizione del corpo) rispetto ad altre terapie che pongono poca enfasi su questi meccanismi o cercano di affrontarli in modo indiretto lavorando su altri fattori (come ad esempio la terapia interpersonale).

I dati derivati dalla meta-regressione indicano che un più grande cambiamento nei meccanismi di mantenimento è associato ad un maggiore cambiamento nei sintomi di abbuffate/condotte di eliminazione, tuttavia la natura delle analisi condotte preclude un’inferenza sulla precedenza temporale: così rimane da chiarire se il cambiamento nei meccanismi di mantenimento è una causa o una conseguenza dei miglioramenti nei sintomi di abbuffate/condotte di eliminazione. Futuri studi potranno valutare separatamente i meccanismi di mantenimento e i sintomi comportamentali in più tempi nel corso della CBT in modo da rispondere a questo quesito e fornire ulteriore supporto al modello cognitivo.

La meta-regressione condotta nel presente studio, comunque, fornisce prove statistiche necessarie, sebbene non sufficienti, a suggerire che esista una relazione tra i cambiamenti nei meccanismi d’azione proposti e il miglioramento dei sintomi comportamentali.

Lo stesso autore suggerisce di considerare i risultati del presente studio alla luce di alcune limitazioni. Il basso numero di trials inseriti nella meta-analisi potrebbe aver inficiato i risultati e non ha permesso di validare l’integrità o l’aderenza al trattamento. Ciò potrebbe significare che alcune procedure CBT possono non essere state implementate correttamente o che alcuni trattamenti non–CBT potrebbero aver compreso singole tecniche o procedure CBT. Di conseguenza, questo studio non può dimostrare in modo conclusivo che i miglioramenti osservati nei meccanismi di mantenimento siano un risultato diretto di specifiche strategie CBT progettate per affrontarli.

Per concludere, questa meta-analisi è la prima a dimostrare che la CBT ha un effetto più potente nel ridurre la restrizione dietetica e le preoccupazioni per la forma del corpo e per il peso rispetto ad altri interventi psicologici non-CBT. I risultati attuali forniscono solo una prova a sostegno della validità e specificità del modello cognitivo di cambiamento (Lorenzo-Luaces et al., 2014) e si rendono così necessarie ulteriori ricerche per fornire un supporto più solido per il modello cognitivo dei disturbi dell’alimentazione, in particolare da studi che valutino quale impatto i cambiamenti di questi meccanismi hanno sui sintomi dei pazienti.

Bibliografia essenziale

• Fairburn, C. G., Marcus, M. D., & Wilson, T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: A comprehensive treatment manual. In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating: Nature, assessment and treatment (pp. 361–404). New York, NY: Guilford Press.
• Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. New York, NY: Guilford Press.
• Lorenzo-Luaces, L., German, R. E., & DeRubeis, R. J. (2014). It’s complicated: The relation between cognitive change procedures, cognitive change, and symptom change in cognitive therapy for depression. Clinical Psychology Review, 41, 3–15.
• Linardon, J. (2018). Meta-analysis of the effects of cognitive-behavioral therapy on the core eating disorder maintaining mechanisms: implications for mechanisms of therapeutic change. Cognitive Behaviour Therapy, 1-19.