Riflessioni sul trattamento basato sull’evidenza per adolescenti con anoressia nervosa atipica

A cura di: Alice Nannini AIDAP Empoli/Firenze

L’anoressia nervosa atipica, introdotta nel DSM-5 come disturbo della nutrizione e dell’alimentazione con altra specificazione, è contraddistinta da una psicopatologia e da complicanze mediche simili a quelle riscontrate nell’anoressia nervosa. La diagnosi è relativamente recente, per cui la conoscenza scientifica e le linee guida per il trattamento basato sull’evidenza necessitano di ulteriori indagini. Le persone con anoressia nervosa atipica presentano una più lunga durata del disturbo e una maggiore perdita di peso prima di ricevere una terapia adeguata rispetto a chi è affetto da anoressia nervosa.

Un recente articolo, pubblicato sulla rivista Journal of Health Service Psychology, si è occupato di discutere sia aspetti specifici relativi all’assessment e alla terapia di adolescenti con anoressia nervosa atipica che hanno seguito un trattamento basato sulla famiglia (FBT, family-based treatment) che questioni cliniche ed etiche correlate alla prevenzione e alla diagnosi.

Diagnosi

Nell’ anoressia nervosa atipica risultano soddisfatti tutti i criteri dell’anoressia nervosa tranne quello relativo al peso: difatti nonostante la significativa perdita di peso, la persona rimane all’interno o al di sopra del range di normalità. Il tasso di prevalenza è 2-3 volte maggiore rispetto all’anoressia nervosa e quello di ospedalizzazione 5 volte più elevato. Negli adolescenti con anoressia nervosa atipica è stata anche osservata una maggior gravità della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione (DA) così come un incremento dei livelli di ansia, depressione e insoddisfazione corporea. Occorre anche considerare che i giovani con una storia di peso più elevato antecedente all’esordio del DA possono trovarsi a dover fronteggiare maggiori pregiudizi e stigma relativi al proprio peso. I pari, la società e anche i professionisti sanitari potrebbero reputare l’anoressia nervosa atipica come “meno grave” e comportarsi di conseguenza. In campo medico, l’attenzione al peso, il timore della diffusione dell’obesità, la promozione/incoraggiamento alla perdita di peso (che può impattare in modo negativo, ad es. comportamenti alimentari problematici, senso di inadeguatezza verso il proprio corpo, vergogna) tende a perpetuare l’erronea concezione secondo cui solamente il peso costituisca un indicatore di salute.

Assessment

È fondamentale che durante la fase di assessment sia chiarita e specificata la diagnosi del DA, che sia determinato il livello di cura appropriato, che siano valutati i bisogni del caregiver e indicati i centri specialistici di riferimento. Inoltre, occorre che sia effettuata una visita medica. Il peso con cui la persona giunge all’osservazione clinica è soltanto uno degli indicatori di gravità, dunque è essenziale indagare il grado di perdita di peso, la restrizione alimentare, i comportamenti di compenso, la presenza del ciclo mestruale nel genere femminile, eventuali squilibri elettrolitici. Inoltre, deve essere stabilito un target di peso da raggiungere, definito sulla base della storia del peso e della curva di crescita antecedente all’esordio del DA, in quanto tipicamente gli adolescenti con anoressia nervosa atipica necessitano di arrivare ad un percentile di BMI più elevato (corrispondente ad un peso a cui poter stare bene) rispetto alla soglia del peso minimo salutare.

Studi di esito

Sono stati condotti solo pochi trial randomizzati e controllati per valutare la terapia di adolescenti con anoressia nervosa atipica. Generalmente sono stati adottati, trattamenti basati sull’evidenza per l’anoressia nervosa con adolescenti che presentavano anoressia nervosa atipica. La ricerca ha indicato come un rapido cambiamento inerente alla perdita di peso e alla sintomatologia del DA, uniti all’identificazione precoce del disturbo, costituiscano i predittori di esito più efficaci.

Il Family-Based Treatment

Il FBT è considerato l’intervento con maggior supporto empirico per adolescenti con anoressia nervosa. Questo tipo di trattamento coinvolge tutti i membri del nucleo familiare. Il focus è posto sul recupero del peso come elemento chiave per la remissione del DA e sul ruolo svolto dalla famiglia. I terapeuti in qualità di “esperti/consulenti” supportano i genitori e incrementano la loro autoefficacia affinché riescano in modo autonomo ad occuparsi della rialimentazione del figlio. Contemporaneamente, i caregiver sono incoraggiati a separare il DA dal paziente (esternalizzazione) al fine di ridurre i livelli di criticismo e ad adottare una prospettiva agnostica sulle cause del DA (de-colpevolizzazione). Poiché nel FBT i principali responsabili del recupero del peso sono i genitori, è importante che siano informati tramite una corretta psicoeducazione su peso e alimentazione. Il terapeuta dovrà anche provvedere ad educare i familiari su come contrastare lo stigma del peso e i commenti relativi alla forma del corpo. I professionisti sanitari a contatto con adolescenti con anoressia nervosa atipica dovranno discutere le preoccupazioni per l’immagine corporea, considerando l’enfasi posta sull’ideale di magrezza e i pregiudizi sul peso, particolarmente predominanti nella cultura occidentale.

Implicazioni cliniche della diagnosi

Per quanto concerne le implicazioni cliniche ed etiche, va specificato che la denominazione di anoressia nervosa “atipica” può ritenersi di per sé stigmatizzante in quanto rimarca la distinzione dall’anoressia nervosa, nonostante gli adolescenti che ricevono questa diagnosi mostrino una significativa perdita di peso e in certi casi una psicopatologia più grave. Ciò può contribuire ad una percezione soggettiva di minor validazione/riconoscimento del problema presentato e ad una maggior probabilità di sperimentare lo stigma. In caso di lavoro in équipe multidisciplinari, tutti i professionisti coinvolti dovranno ricevere una formazione adeguata, coordinandosi e collaborando durante l’intero trattamento del paziente (al fine di evitare di inviare messaggi contrastanti al paziente, ad es. legati alla ripresa o meno dell’attività fisica).

In generale, non va affatto omessa o minimizzata l’importanza del recupero ponderale per gli adolescenti con anoressia nervosa atipica. Bisogna essere chiari in merito alla necessità della normalizzazione del peso e ai cambiamenti legati al peso e alla forma del corpo che si troveranno a fronteggiare. La discussione sullo status attuale e precedente del peso andrà trattata con delicatezza, rispetto e validazione. Inoltre, saranno da evitare i termini come “grasso” e “malato” in quanto dispregiativi.

Prevenzione

In ottica di prevenzione, sarà utile che a fronte di variazioni di peso nel paziente, i professionisti evitino di elogiarlo in caso di dimagrimento e non vadano dunque a rinforzare la cultura della dieta, l’ideale di magrezza o pattern alimentari disfunzionali. Allo stesso modo si dovrà cercare di non promuovere il cibo come “buono” o “cattivo” e di non definire il corpo in termini di “salutare o non salutare” basandosi esclusivamente sul peso.

Una particolare attenzione deve essere indubbiamente riservata all’ambiente scolastico, che esercita una grande influenza sugli adolescenti e può perpetuare la diffusione di messaggi scorretti inerenti al peso e all’alimentazione, contribuendo al rischio di sviluppare un DA. Durante l’assessment, sarà importante considerare le differenti “sfumature” che potranno assumere le preoccupazioni per l’immagine corporea a seconda dell’identità di genere, dell’etnia e di altre caratteristiche specifiche. Ad esempio, nel genere maschile tali preoccupazioni potrebbero riguardare la ricerca del tono muscolare e di un addome scolpito, e in alcune culture potrebbe essere prevalente il desiderio rivolto all’acquisizione di un corpo più formoso e tonico anziché magro.

 Conclusioni

La ricerca futura dovrà approfondire al meglio l’epidemiologia e l’andamento dell’anoressia nervosa atipica. Occorre valutare, tramite trial randomizzati controllati, se il FBT rappresenti l’intervento maggiormente efficace per l’anoressia nervosa atipica e se possano essere apportati miglioramenti per implementare il trattamento, incluso l’accesso alle cure. La terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) per i pazienti adolescenti potrebbe essere una valida alternativa al FBT, dato che lavora sulle espressioni specifiche della psicopatologia, piuttosto che sulla diagnosi DSM.

Infine, dovrebbe essere esplorata la comprensione dell’impatto dello stigma e dei pregiudizi sul peso prima e durante il trattamento dei DA allo scopo di contrastare i numerosi bias diffusi nella società.

 Bibliografia

Kramer, R. (2023). Considerations in Evidence‑Based Treatment of Adolescents with Atypical Anorexia Nervosa. Journal of Health Service Psychology. https://doi.org/10.1007/s42843-023-00080-1