Terapia cognitivo comportamentale per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione: un’efficace alternativa ai trattamenti basati sul modello di malattia

I disturbi dell’alimentazione possono avere un profondo effetto negativo sul funzionamento psicosociale e sulla salute fisica degli adolescenti. Pertanto, devono essere trattati precocemente ed efficacemente per evitare effetti avversi e devastanti di lunga durata.

Ad oggi la maggior parte dei centri clinici italiani utilizza un trattamento multidisciplinare che, sebbene raccomandato dai Quaderni del Ministero della Salute, non ha evidenza di efficacia. Questo significa che non ci sono studi che permettano di capire quanto questi interventi siano realmente efficaci sui pazienti che vengono presi in carico. Questi trattamenti multidisciplinari che, come dice il termine stesso, coinvolgono più professionisti (di solito, neuropsichiatra infantile, dietista/nutrizionista, psicologo) promuovono percorsi in cui le diverse figure professionali non seguono un modello teorico comune, ma perseguono l’obiettivo specifico del proprio ruolo professionale, spesso con discordanze tra loro.

D’altra parte, esistono trattamenti per gli adolescenti con buon supporto empirico, che tuttavia vengono poco utilizzati dai professionisti. Parliamo di una forma specifica di terapia familiare, chiamata “trattamento basato sulla famiglia (FBT)” e della terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E). Il vantaggio dei trattamenti basati sull’evidenzia scientifica non riguarda soltanto il fatto che ne viene dimostrata l’efficacia e quindi conosciamo quante persone possono andare in remissione dal disturbo dell’alimentazione con quello specifico trattamento, ma se ne possono individuare i limiti e quindi, possono essere migliorate o sostituite.

Il FBT è considerato il trattamento con maggiore supporto empirico per gli adolescenti con anoressia nervosa e ha anche un’evidenza di efficacia, seppur limitata, nei giovani con altri disturbi dell’alimentazione. Tuttavia, il FBT ha dei limiti importanti sia per quanto riguarda la sua applicabilità, perché richiede a entrambi i genitori di partecipare a tutte le sedute di terapia e di controllare l’alimentazione del loro figlia/o in tutti i pasti, sia per la sua limitata efficacia, perché meno del 40% dei pazienti trattati raggiunge la remissione dal disturbo dell’alimentazione. Queste considerazioni indicano che sono necessari approcci terapeutici alternativi al FBT.

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) ha raccomandato la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per i disturbi dell’alimentazione negli adolescenti quando la terapia familiare è inaccettabile, controindicata o inefficace. La raccomandazione si è basata principalmente sulla revisione dei promettenti risultati ottenuti dalla versione migliorata della CBT (CBT-E) adattata per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione di età compresa tra 11 e 19 anni.

Come cercheremo di spiegare in questo articolo i modelli multidisciplinari standard e il FBT si basano, seppur con modalità differenti, sul classico “modello di malattia” del disturbo dell’alimentazione, mentre la CBT-E partendo da un presupposto teorico differente, si basa sul “modello psicologico”.

L’origine della CBT-E per gli adolescenti

La CBT-E è stata inizialmente sviluppata per trattare gli adulti con disturbi dell’alimentazione presso il Centre for Research on Eating Disorders di Oxford (CREDO).  È stata definita “migliorata” perché utilizza una varietà di strategie e procedure innovative per migliorare l’efficacia della CBT originale per la bulimia nervosa e affrontare in modo personalizzato la psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, piuttosto che la diagnosi specifica dei disturbi dell’alimentazione.

La CBT-E è stata valutata in numerosi studi clinici ed è raccomandata dalle più importanti linee guida internazionali per il trattamento di tutte le forme cliniche di disturbi dell’alimentazione negli adulti.

L’idea di adattare la CBT-E per il trattamento degli adolescenti è nata dieci anni fa presso la Casa di Cura Villa Garda, in Italia, durante le supervisioni periodiche del professor Christopher Fairburn, il “padre” indiscusso della CBT per i disturbi dell’alimentazione.

Due osservazioni cliniche principali ci hanno fatto intraprendere questo entusiasmante progetto:

  1. Gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione, avendo la medesima psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione (cioè l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, la dieta ferrea, l’esercizio fisico eccessivo, gli episodi di abbuffata e i comportamenti purgativi) degli adulti, potrebbero beneficiare della CBT-E, un trattamento specificamente progettato per affrontare la psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione.
  2. Gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione, sebbene si trovino spesso in una fase fortemente egosintonica del loro disturbo dell’alimentazione, possono essere ingaggiati attivamente nel trattamento psicologico individuale, come io e i miei colleghi abbiamo osservato in molti anni di pratica clinica.

Quali sono stati i principali adattamenti apportati alla CBT-E per gli adolescenti?

La CBT-E per gli adolescenti è stata adattata considerando tre caratteristiche distintive dei giovani pazienti con disturbi dell’alimentazione:

  1. Valutazioni mediche periodiche e una soglia inferiore per il ricovero ospedaliero sono una parte integrante della CBT-E per gli adolescenti perché le complicazioni mediche associate ai disturbi dell’alimentazione (ad esempio, osteopenia e osteoporosi) sono particolarmente gravi in questa fascia di età.
  2. È effettuato uno sforzo particolare per ingaggiare gli adolescenti nel trattamento e nel cambiamento, poiché spesso non sono consapevoli di avere un problema da affrontare
  3. Nella maggior parte dei casi i genitori devono essere coinvolti nel trattamento, data l’età e le circostanze dei pazienti.

Una breve descrizione della CBT-E per gli adolescenti

La CBT-E per gli adolescenti prevede due sedute di valutazione/preparazione seguite da tre passi principali, una o più sedute di revisione e tre sedute di revisione post-trattamento (Figura 1).

Il trattamento ha una durata di circa 20 settimane nei pazienti non sottopeso, mentre nei pazienti sottopeso, le 40 settimane standard della CBT-E raccomandate per gli adulti, a volte possono essere ridotte a circa 30 settimane, perché gli adolescenti tendono a ripristinare un peso corporeo normale più velocemente degli adulti.

I genitori sono invitati a partecipare da soli a un colloquio della durata di circa 90 minuti durante la prima settimana di trattamento. Successivamente, il paziente e i genitori sono visti insieme in sei-otto sedute di 15-20 minuti immediatamente dopo la seduta individuale con il paziente.

Figura 1. La mappa della CBT-E per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione

Strategia generale del trattamento

Dopo la valutazione, il paziente è educato sui due principali modelli che hanno cercato di comprendere i disturbi dell’alimentazione e gli approcci terapeutici basati su di essi. Nello specifico:

  1. Il modello di malattia postula che le caratteristiche del disturbo dell’alimentazione siano il risultato di una malattia specifica (ad esempio, anoressia nervosa, bulimia nervosa o altri disturbi dell’alimentazione). Questa concettualizzazione del disturbo dell’alimentazione sostiene anche che il paziente non abbia il controllo della sua malattia perché non ne è consapevole. Pertanto, ha bisogno del controllo esterno dei genitori, come previsto dal FBT FBT e dalla maggior parte degli approcci multidisciplinari, e/o degli operatori sanitari. In questo modello, il paziente ha un ruolo passivo nel trattamento.
  2. Il modello psicologico adottato dalla CBT-E, al contrario, si basa su una spiegazione psicologica del disturbo dell’alimentazione. Secondo questa concettualizzazione, la persona ha difficoltà a vedere la dieta e il peso basso (se presente) come un problema perché la sua autovalutazione si basa prevalentemente sul peso, sulla forma del corpo e sul controllo dell’alimentazione. Nonostante il senso di realizzazione associato al controllo del peso, della forma del corpo e dell’alimentazione, la persona può però essere aiutata a capire che questo sistema di autovalutazione, oltre ad essere associato a numerosi danni fisici e psicosociali, può essere disfunzionale nel raggiungere una stabile e buona autovalutazione e nel decidere attivamente di trovare altre soluzioni più funzionali per raggiungere uno schema di autovalutazione stabile ed equilibrato  e, quindi,  abbandonare lo stato mentale del disturbo dell’alimentazione.  In altre parole, alla persona viene chiesto di assumere un ruolo attivo nel trattamento.

La Tabella 1 mostra le principali differenze tra il modello di malattia, adottato dal FBT e da altri trattamenti neuropsichiatrici e multidisciplinari, e il modello psicologico adottato dalla CBT-E.

Tabella 1. Principali differenze tra il modello di malattia e il modello psicologico

Il modello psicologico adottato non chiede mai al paziente di fare delle cose che non è d’accordo di fare perché questo può aumentare la sua resistenza al cambiamento. Ad esempio, nelle due sedute di valutazione/preparazione, al paziente è chiesto di pensare ai pro e ai contro di iniziare il Passo Uno (non di cambiare) per avere l’opportunità di migliorare la comprensione della funzione psicologica e dei meccanismi di mantenimento del suo problema alimentare e di raggiungere una posizione migliore per valutare le implicazioni di un eventuale cambiamento.  Inoltre, l’obiettivo del Passo Uno della CBT-E per i pazienti che hanno un basso peso non è il recupero del peso, ma il comprendere la natura psicologica del loro problema alimentare e il decidere attivamente se affrontare o meno il cambiamento che include, tra le altre cose, anche il recupero di peso. In altre parole, l’obiettivo della CBT-E è che sia il paziente a decidere di recuperare il peso piuttosto che questa decisione sia imposta dal terapeuta. Questa strategia viene anche utilizzata per affrontare le altre caratteristiche egosintoniche della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione (ad esempio, la restrizione dietetica calorica e cognitiva e l’esercizio eccessivo).

Una strategia chiave della CBT-E è il creare in modo collaborativo con il paziente una formulazione personalizzata dei principali processi che mantengono il suo problema alimentare, che diventeranno l’obiettivo del trattamento. Il paziente è istruito sui processi riportati nella formulazione ed è coinvolto attivamente nel decidere di affrontarli. Se non conclude di avere un problema da affrontare, il trattamento non può iniziare o deve essere posticipato per un certo periodo, ma questo, fortunatamente, non è un evento che accade spesso.

Il paziente è istruito a osservare come i processi di mantenimento del suo problema alimentare riportati nella formulazione operano nella sua vita di tutti i giorni. A tale scopo, gli viene chiesto di monitorare in tempo reale la sua alimentazione assieme agli eventi, ai pensieri e alle emozioni che la influenzano. Poi, il paziente è incoraggiato a fare cambiamenti comportamentali graduali nel contesto della sua formulazione e ad analizzare gli effetti e le implicazioni degli stessi sul suo modo di pensare. Nelle fasi più avanzate del trattamento, quando i principali processi di mantenimento del disturbo dell’alimentazione sono stati interrotti e il paziente riporta di avere dei periodi liberi dalle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione, il trattamento lo aiuta a riconoscere i primi segnali di attivazione del mindset (stato mentale) del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso, evitando così la ricaduta.

I genitori sono attivamente coinvolti, anche con l’uso di video educativi, nella creazione di un ambiente familiare ottimale per facilitare il cambiamento dell’adolescente e, con il suo accordo, a supportarlo nell’implementazione di alcune procedure di CBT-E.

Qual è l’efficacia della CBT-E per gli adolescenti?

Cinque studi di coorte effettuati in pazienti di età compresa tra 11 e 19 anni hanno valutato l’efficacia della CBT-E per gli adolescenti. Il 72% dei pazienti con anoressia nervosa ha completato la CBT-E ambulatoriale e, tra questi, il 62% ha raggiunto una remissione completa al follow-up. Inoltre, un recente studio di efficacia non randomizzato ha trovato che l’esito della CBT-E è simile a quello della FBT a 6  e a 12 mesi dopo la conclusione della terapia. Risultati relativamente incoraggianti sono stati raggiunti anche durante la somministrazione di trattamenti in contesti clinici del mondo reali. Infine, circa il 70% dei pazienti non sottopeso ha mostrato una psicopatologia minima del disturbo dell’alimentazione e la metà di quelli con episodi di abbuffata e comportamenti di compenso ha riferito di non averli più alla fine del trattamento.

Conclusioni

La CBT-E è un trattamento promettente per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione e ha diversi vantaggi clinici.  È accettata dalla maggior parte degli adolescenti e dai loro genitori. La sua natura collaborativa è adatta a giovani pazienti ambivalenti che possono hanno la necessità di sentirsi in controllo e per i genitori che non possono partecipare a tutte le sedute di trattamento. Infine, l’approccio transdiagnostico del trattamento è un vantaggio perché consente di trattare tutte le forme di disturbi dell’alimentazione che si verificano nei pazienti adolescenti.

In conclusione, la CBT-E fornisce un’alternativa efficace ai trattamenti basati sul modello di malattia.

Ulteriori letture

Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2020). Cognitive behavior therapy for adolescents with eating disorders. New York: Guilford Press.

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Sartirana, M. (2018). Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press.

Dalle Grave, R., & el Khazen, C. (2022). Cognitive behaviour therapy for eating disorders in young people: a parent’s guideLondon:Routledge.